摘要：医疗保险基金作为国民生活健康质量的重要保证，关乎全民的切身利益，也因此在推进我国医保全覆盖和统筹医保工作的同时，要求更加注重对医疗保险基金进行审计监管。本文主要针对医保基金进行基于风险导向的审计监管，从违规风险和绩效风险两方面进行风险识别和评估，同时通过分析审计署2017年第1号公告得出审计要点，并据此总结医保基金审计监管的路径，使得审计资源集中在重要主体和环节，降低审计成本。最后，为加强医保基金审计整改、打造审计闭环，本文基于审计结果对审计整改工作提出对策建议。

　　关键词：医保基金;审计监管;风险导向审计

　　一、引言

　　近年来，我国对社会保障的需求随着社会经济水平的发展日渐提高。而医疗保险是社会保障的重要组成部分，更是国民关注的重点领域之一。目前，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上，基本实现了参保人员的全覆盖{1}随着我国医疗保险制度的快速推进，我国政府在医疗保险的运行和落实、医保基金的管理和运用等方面取得了突破性的进展。因此，为了确保医疗保险基金能够安全规范的运行，我国必须加强对医疗保险基金的审计监管。然而，目前我国的医保基金审计尚未体系化，对于医保基金审计更多地侧重资金使用合规性和相关政策合理性的研究，很少有对于医保基金审计监管路径的探究。

　　基于此，本文通过整理分析审计署2017年第1号公告②，构建医保基金违规风险评估和审计监管的路径，从而明确医保基金审计监管的重点主体和重点环节，以此对医保基金审计问题整改提出建设性的对策建议。在违规审计的基础上，构建医保基金绩效风险评估和审计监管的路径，重点关注医保基金在管理使用过程中的经济性、效率性和效果性，从而为优化资源配置、促进基金有效管理和完善医保制度提供指引方向。

　　二、医保基金违规审计风险评估与监管应对路径

　　本文通过对审计署2017号第1号公告：医疗保险基金审计结果中涉及28个省本级、166个市本级和569个县(市、区)的人民政府、医保管理部门、征收经办机构、定点医疗机构、企事业单位的189个医保基金问题进行违规风险评估，从而识别审计多发问题的主体、环节和实施阶段，分析出违规风险最大的情况，为审计监管提供方向。同时集中审计资源对重要主体和环节侧重审计，降低审计成本，提高审计效率。

　　1. 违规风险识别与应对

　　1.1 按违规主体划分

　　通过对审计公告的189个违规案例的违规主体进行汇总分析，将违规主体分为政府部门、管理机构、参保人、参保单位、药店和医院。其中医院的违规问题最为突出，共计47起，占比25%。其次是参保人和管理机构，总数分别为41起和39起，占比分别为22%和21%。因此，根据审计结果在不同违规主体的数量和占比情况来看，医院、参保人和管理机构，应该成为审计监管的重点对象。

　　更进一步，本文将审计公告中涉及到的违规资金金额纳入分析，对不同违规主体的违规资金平均值、标准差和违规期望收益进行数据分析。其中，15个未注明违规资金金额、仅注明涉及违规人数的违规案例包括医保参保、医保缴费、医保报销、医保管理(其他)环节。前两个环节的违规案例用重复参保中所有违规案例的总违规金额除以违规总人数得到的人均违规金额乘以案例中的涉及人数得到违规资金金额，后两个环节的违规案例用重复报销的人均违规金额得到各违规资金金额。而违规期望收益为了简化计算，用违规主体的违规概率与违规资金的乘积计算。

　　表1 医保基金违规主体的违规分析

　　由表1可知，违规数量占比21%的管理机构违规资金金额最大，达422656.82万元，同时违规期望收益也最大，达88757.93，远高于第二位违规数量占15%的参保单位。而从违规资金和标准差来看，政府部门的违规风险排第三;但参保人的违规概率和违规期望收益比政府部门更高。因此，管理机构、参保单位和参保人应成为审计监管的重点对象。

　　1.2 按微观违规环节划分

　　表2将审计公告的189个违规案例按不同违规环节进行汇总分析，大致分为医保征缴、医保管理和补偿发放三大类，对其进一步的细分又可分为医保参保、医保缴费、医保骗取、医保套取、医保挪用、医保报销和其他环节。其中，医保套取环节的违规问题最为突出，为58起，占比31%。其次是医保缴费环节，为56起，占比30%。第三位是医保参保环节，占比17%。由此可以得出，医保套取、医保缴费和医保参保环节发生违规的风险较大，医保基金审计时要重点关注这三个环节。此外，本文还按不同违规环节对涉及到的违规资金金额进行数据分析。

　　表2 医保基金微观违规环节的违规分析

　　由表2可知医保缴费环节涉及的违规资金金额和违规期望收益排在首位;违规资金金额排第二的医保管理环节的其他细分主要涉及参保单位的封闭运行及由此相关联的10.2万参保人，但其违规期望收益的排序在医保参保环节之后;由于违规期望收益的排序优先于违规资金金额大小的排序，因而医保参保环节比医保管理的其他环节违规风险更大。因此，审计监管的重点环节是医保缴费环节、医保参保环节和医保管理的其他环节。

　　1.3 按宏观违规阶段划分

　　相比于表2按不同违规环节进行分类，表3则从宏观角度按三大实施阶段将违规案例进行分类，即医保政策制度落实阶段、医保改革措施推进阶段和基金管理使用阶段。在三大实施阶段分类的基础上，再进行进一步的细分。其中，基金筹集问题最为严重，为55起，占比29%;其次是支出使用问题，占比28%;排名第三的制度整合不到位的问题，占比41%。因此，从违规概率角度来看，医保基金筹集、支出使用和医保制度整合方面发生违规的风险较大，审计监管应重点关注这三个阶段。与此同时，本文还引入违规资金和违规期望收益进行分析。

　　表3 医保基金宏观实施阶段的违规分析

　　由表3 可知，基金筹集问题排在首位;涉及违规资金金额较大的保障水平不到位的问题的违规期望收益反而较小;违规资金金额排第三的支出使用问题在违规期望收益排序中排名第二;在违规期望收益中排名第三的制度整合不到位问题在违规资金金额中仅位居第四。由于违规期望收益的排序优先于违规资金金额大小的排序，因而在审计监管中应重点关注医保基金筹集、支出使用和医保制度整合不到位方面，但由于医保保障水平不到位问题涉及的违规资金金额较大，因此审计监管不可忽视该环节。

　　1.4 纵横分析违规主体与违规违规环节

　　表4将医保基金违规主体与违规环节进行横向和纵向的数据汇总，从中可知，在医保套取环节涉及医院的违规问题最为突出;其次是医保参保环节的参保人，违规数量也较为集中。而政府部门和管理机构在医保缴费环节获取违规收益的倾向也较大。

　　表4 医保基金违规主体和微观违规环节的违规数量分布

　　2. 小结

　　综合表1到表4的分析结果，考虑到违规概率较大的违规主体可能涉及的违规资金金额较小，违规资金可能集中在违规概率较小的违规主体中，因而违规概率较大和违规资金数额较大且违规期望收益也较大的违规主体都应被当做审计监管的重点对象。因此医保基金的审计监管关键路径应该依次为管理机构、参保单位、参保人、政府部门和医院。

　　由于审计中的人力物力资源有限，无法对所有医保基金的实施环节进行全面、细致的审计，这就要求审计的开展要提前抓住重点审计环节和重点审计阶段。从上述分析结果中可以得到审计监管的重点环节依次是医保缴费环节、医保参保环节、医保管理中涉及参保单位封闭运行的环节和医保套取环节，重点阶段依次是医保基金筹集阶段、基金支出使用阶段和医保制度整合阶段。

　　三、医保基金绩效审计风险评估与监管应对路径

　　上文以审计署2017年一号审计公告为研究资料，针对违规风险审计的风险评估与监管应对路径进行了分析。此公告反映医保基金违规运行排查问题，以此研究基金绩效审计问题并不对症。而无论是违规风险审计还是绩效风险审计，思路是一以贯之的，即识别审计风险，集中审计资源投入，降低审计成本。本文设计了绩效审计指标体系，以求为医保基金绩效审计实践提供有益借鉴。

　　1.识别医保基金绩效审计风险

　　医保基金绩效审计，是指通过构建绩效审计评价指标体系，对医保基金管理活动中的经济性、效率性和效果性进行审计并得出审计结论的过程。

　　而医保基金作为一种专款专用、专门管理的社会保险基金，其绩效审计的风险主要是投入成本过大、支出不确定性较高、最终效果不理想等。因而在绩效审计时要着重关注绩效风险较大的部分。

　　2.医保基金绩效审计程序

　　医保基金绩效审计程序是在审计监管的全过程中，审计人员必须遵守的基本要求和行为规范。其主要内容包括：在制定审计方案前重点关注影响医保基金绩效审计结果的重要环节;明确审计范围是医保基金的筹集、使用和管理，明确审计重点是医保基金使用和管理过程中的经济性、效率性和效果性，并据此确定绩效审计评价标准、设计绩效审计评价指标体系、编制绩效审计方案;审计人员收集并整理审计证据，从而获得足够的数据支撑评价指标;按照评分制将最后的评价结果与先前的评价标准相比较，得出审计结论，出具审计报告。

　　3.构建医保基金绩效审计评价指标体系

　　医保基金绩效审计的核心就是确定审计评价标准、构建医保基金的绩效审计评价指标体系。医保基金按“3E”评价标准开展绩效审计，即从经济性、效率性和效果性方面进行审查。经济性方面的审查主要是对资金筹集和使用的节约程度进行绩效审计;效率性方面的审查重点关注资金使用中预算控制是否得当、会计核算是否正确，相关资料与信息是否完整;效果性方面的审查重点围绕经济效益、环境效益、社会效益等内容展开。

　　基于上述“3E”评价标准，本文从经济性、效率性和效果性三个维度构建医保基金绩效审计评价指标体系，见下表5。

　　四、加强医保基金审计整改，打造审计闭环

　　1.加强落实审计整改意见

　　在医保基金审计部门发现问题并提出针对性的审计整改意见后，相关负责的管理部门应该迅速介入并纠正问题，避免损失进一步扩大。同时，对于已违规挪用或违规使用的资金要全力追回。与此同时，相关管理部门还需将所发现的违规案例在全行业内进行公示和通报，既有助于对类似违规问题进行自查自纠，又能起到警示作用。

　　表5 医保基金绩效审计评价指标体系

　　2.建立长效监督机制

　　在审计部门监督被审计出问题的单位落实审计整改的基础上，审计部门还需要抽调有关人员成立审计整改落实监督小组，对整改情况进行动态跟踪，实地检查整改时间、整改内容和整改效果。同时，还要建立长效管理机制，以便分析问题产生的根源，提出更为合理的整改建议，使整改工作更规范化运行。

　　3.引入绩效考核制度

　　将医保基金审计整改效果纳入综合考核范畴，有助于增强审计组的审计整改监督责任意识。审计组应当在审计项目结束后继续跟进被审计单位的整改情况，并要求被审计单位将整改情况以书面报告的形式交于审计机关，进一步扩大审计整改的影响力，同时使审计结果更为公开透明。

　　4.提升审计建议质量

　　合理的审计建议对于医保基金审计整改工作至关重要，因此审计人员在提出审计建议时，要注重提升所提出的审计建议的质量。一方面要确保提出的审计建议具有针对性，整改意见既要包括针对医保基金运行过程中发生的各项问题的解决方案，又要分析各类问题发生的内在原因;另一方面要确保提出的审计建议具有可行性，若审计整改意见内容过于宽泛或本身不具备可执行性，那么该意见只能是单纯流于形式，而不能起到任何实质性的作用。C

　　(作者单位：杭州电子科技大学)

　　参考文献

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