摘要：中国社会老龄化日益增长，养老服务需求与供给矛盾愈发突出，仅靠政府的财政投入，养老机构的供给问题无法从本质上得到解决，即传统养老方式不足以支撑现代社会发展需求。因此，增大社会养老机构的建设，加强运营效率，解决供求矛盾，是中国社会养老领域的首要任务。政府部门引入社会资本就成了一条有效的解决途径。针对社会资本的引进，有哪些具体融资模式，医养结合项目又该如何盈利，这些问题是这篇文章关注的重点：以PPP项目的运作模式为基础，结合医养项目的特征，探索医养结合PPP项目的多元化融资模式及其回报机制，对政府和社会资本合作模式下医养结合项目发展提供建议，也对我国医养结合养老服务模式的推广提出借鉴。

　　关键词：医养结合;PPP项目;运作模式;投融资结构;回报机制0.引言

　　在2020年初，国家统计局发布的2019年国民经济和社会发展统计公报中显示，2019年年末我国60周岁及以上人口数为25388万人，占总人口比重为18.1%;其中，65周岁及以上人口数为17603万人，占比12.6%[1]。而中国发展研究基金会近日发布的《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》显示，从2035年到2050年是中国人口老龄化的高峰阶段，根据预测，到2050年中国65岁及以上的老年人口将达3.8亿，占总人口比例近30%;60岁及以上的老年人口将接近5亿，占总人口比例超三分之一[2]。但我国的机构养老服务体系却出现供求错位的矛盾，老年人口逐日增加的养老服务需求与有效供给短缺之间的冲突越发明显。传统的养老方式已经不足以支撑现代社会发展的需求，单单依靠政府力量很难解决问题。

　　从国外看，Brangan,N.指出美国政府为照顾老人生活和医疗照料，建立或改建一些公共养老机构，提倡集体照顾生活型即老年公寓型模式[3]。Moody分析了美国养老产业的政府和企业投资渠道的重要性和意义[4]。Castries提出建立全新而有益的公私合作关系解决发达国家的人口老龄化问题和长期护理市场的巨大成本等问题[5]。国内方面，王海霞指出运用PPP模式可以解决当前养老机构存在的资金供应不足、服务质量较低等问题[6]。李雅军也提出应改变以往的以政府为主导的运作模式，应该走市场化运作的道路，充分调动各界社会力量参与医养结合养老模式的资金投资和建设运营[7]。刘平等在论述浙江省养老服务建设时提出发展PPP等多种混合模式，提出社会资本可以以多种投融资模式参与养老产业[8]。孙玉栋、郑垚系统分析了我国PPP养老模式的发展优势和现阶段面临的挑战，提出探索更加科学合理的养老PPP运作模式[9]。

　　在PPP项目运作模式较为成熟的前提下，学者们开始将其应用于不同类型的项目。徐爱君通过梳理分析PPP运作模式在发展过程中存在的问题，进而对新型城镇化建设PPP项目提出相应的解决思路和建议[10]。苏海红，王松江等人通过PPP融资模式解决特色小镇建设因地方政府财政压力大，资金缺乏和商业模式不成熟等方面造成的问题[11]。李英攀，刘名强等人通过分析传统市场下我国大型建筑企业的发展瓶颈，围绕大型建筑企业基于项目公司层面的投资结构、基于项目层面的融资结构和基于建设运营的回报机制3个核心内容确定PPP项目运作模式[12]。

　　1.研究基础

　　投资回报是政府和社会资本方合作的首要条件和重点关注问题，当建设和运营期的总投入成本不能被使用者支付的费用完全覆盖时，项目在资金上就生成了资金缺口，为保证项目顺利推进，政府会根据项目实际收益从政策和资金等方面提供显性补助或隐性补偿，以保证社会资本方的利润。

　　图1 PPP项目付费方式

　　2.医养结合PPP项目投融资结构设计

　　2.1 医养结合PPP项目的参与方

　　图2 PPP项目各参与方

　　参与主体可分为四类。第一类是政府部门;第二类是社会资本方，是政府部门通过公开招标、竞争性谈判等方式选出，双方达成合作协议;第三类是养老机构PPP项目公司，主要职能涵盖前期融资、分包、建设以及后期运营管理，除此之外，PPP项目公司还需要承担项目风险和债务责任;第四类是其他参与主体，包括金融机构、保险机构、咨询单位以及材料供应单位等。

　　2.2 医养结合PPP项目投融资模式显著特征公私合营模式是目前较成熟的医养结合养老机构投融资运作机制，除了可以减轻政府资金短缺的压力，还能一定程度上规避双方的风险，大大提高养老机构的质量和效率。但随着老龄化日益突出，只靠政府出资建设养老机构，远不能满足社会需求。同时受到我国金融市场发展等诸多限制，使医养结合PPP项目发展的投融资问题非常突出。

　　医养结合PPP 项目的建设资金过度依赖项目公司资本金和金融机构贷款，造成融资方式单一、项目融资成本相对较高的局面，不利于融资结构合理化。由于资质问题，部分PPP项目公司不能取得贷款资金，从而影响了项目的正常建设[13]。

　　2.3 医养结合PPP项目的投融资渠道分析

　　图3 PPP项目融资渠道

　　通过医养结合PPP项目的特点分析各融资工具，银行贷款虽然为最普遍的融资工具，但是其贷款额相对较少，而信托融资虽然具有市场灵活性，但是会受到政策影响，并不能有效解决医养结合PPP项目存在的融资问题。

　　2.3.1企业专项融资

　　图4 医养结合专项企业债券结构

　　在医养结合项目融资渠道单一的背景下，专项企业债券是主要面向“七大类重大投资工程包与六大消费工程”专项提供的融资路径，其中包括养老产业领域，具有多项政策支持和优惠措施，基本涵盖主要稳增长领域，特别是基础设施领域。因此，在医养结合PPP项目的融资渠道中，不失为一种值得考虑的选择方式。

　　2.3.2基金融资

　　在医养结合养老机构PPP项目中，项目股权出资方引入养老产业基金，不仅可以充分发挥养老产业基金在项目区域和项目类型选择上的独特优势，还可以从经济、市场等方面对实施方案进行可行性分析，从而防御投资过程中的风险。通过设立产业投资基金实现我国医养结合养老项目搭建投融资平台的作用，放大资金，财务杠杆明显，实现表外融资，隔离财务风险的同时享受税收优惠。

　　图5 产业投资基金融资结构

　　2.4 医养结合PPP项目的投融资结构设计

　　投融资结构(又称资本结构)是PPP特许经营项目融资的关键，体现在各资金规模、来源间配比的合理性，确保整个项目融资的顺利进行。

　　图6 投融资结构的研究设计

　　3.医养结合PPP项目回报机制构建

　　3.1 医养结合PPP项目的收入来源

　　社会资本方看重利润，医养结合PPP项目具有一定的盈利空间、私人投资者获得合理的投资回报，才是吸引社会资本进入养老机构领域的关。所以，养老机构PPP项目须首先设计一套让社会资本方满意的投资回报机制。

　　养老机构还可以通过其他方式增加收益，以此来减轻政府的财政压力，推动社会资本参与医养结合PPP项目建设，政府可以与社会资本方达成协议，授权养老项目提供相关的配套服务，在供应链条增补收益，允许社会资本在养老项目的供应链环节优先开发周边商业配套设施运营。另外，从PPP项目库统计结果看，相当一定占比的医养结合PPP项目采用了综合开发模式，除公益性养老模块外，还包括商业养老运营模块、房地产开发模块和相关产业开发模块，通过综合性开发以增补开发收益。

　　图7 养老机构PPP项目政府补贴方式

　　3.2 医养结合PPP项目的分层次服务与分层次选择回报机制

　　因为不同社会层次老人的经济和自理能力有差异，老年人对医养结合的ppp医疗服务需求存在显著的层次化差异，这就需要医养结合产业根据被服务者的实际需求和支付能力提供分层服务。医养结合PPP项目养老服务的分层体现在多方面。

　　从老年人养老需求和医疗需求来看，需求的必要性和满足该需求剖析所需的社会经济本钱，以及为老年群体可以提供的医养结合企业服务可分为基本信息服务、中档服务和高端技术服务。现阶段，我国的医疗联合养老金机构主要提供高端服务，只适用具有高经济能力的老年人。未来医养结合我国养老发展模式的推进企业必须加强统筹规划，保证基本信息服务的全覆盖，政策向基本心理健康养老需求倾斜，让生活护理、医疗护理等老年人迫切需求的服务对中低收入老年人群体可全面覆盖。

　　3.3 医养结合PPP项目的回报机制设计

　　图8 医养结合PPP项目回报机制

　　医养结合PPP项目回报机制的设计，主要是根据需求层次划分，力求老年人最基本的养老服务项目可以全面覆盖，实现大多数的失能老年人能够老有所依，老有所养。而老年人对旅游娱乐，文化服务等高端服务有所需求时候，则选择使用者付费方式。

　　4.结语

　　虽然PPP模式在基础设施等范畴的应用中已取得了普遍的成功，但其在我国养老机构项目中的应用还处于初级阶段，仍面临着很多问题。医养结合PPP模式通过引入市场竞争机制，使政府传统低效的管理体制得以改善，提供服务的效率得以提高。在此过程中，政府必须加强与私营企业的合作，因为这些企业通过市场竞争机制的优胜劣汰，具有较强的生存和适应能力。除此之外，政府可以从过去的公共服务提供者转变成规制者，缓解了政府压力，提高政府的活力和效率。C

　　(作者单位：天津理工大学管理学院)

　　基金项目：天津市大学生创新创业训练计划项目(202010060078)

　　参考文献

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　　[2] 中国发展研究基金会. 中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策[R]. 中国发展研究基金会. https://www.cdrf.org.cn/mtgz/5456.jhtml.

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